Panel del Doctor — Dr. Felipe Rendón

Nuevo paciente

A. Demográficos

Fecha

Nombre *

Apellido paterno

Apellido materno

Ocupación

Edad

Género

Religión

Calle

Colonia

Municipio

Estado

C.P.

Tel. casa

Tel. oficina

Otro tel.

Correo electrónico

B. Motivo de consulta

C. Antecedentes personales no patológicos

Tabaquismo

Alcoholismo

Adicciones

Medicamentos de uso regular

D. Antecedentes ginecobstétricos

FUM

Ciclo

G (gestas)

P (partos)

C (cesáreas)

A (abortos)

Método anticonceptivo

Papanicolau

Ex. Mama

E. Antecedentes personales patológicos

Diabetes

HTA

Renales

Alergias

Traumáticos

Notas adicionales

F. Antecedentes heredofamiliares

G. Flebológicos

Safenectomía

Escleroterapia

TVP

H. PEAP

I. Exploración física

Peso (kg)

Talla (m)

IMC

Cabeza y cuello

Tórax

Abdomen

Índice abdomen-cadera

Miembros inferiores

Inspección

Pies

Articulación tobillo

Sensibilidad

Comentario

Pulsos

	Derecho	Izquierdo
Femoral
Poplíteo
Tibial posterior
Pedio
AB I

Diámetros

	Derecho	Izquierdo
B
C
F
G

Eco-Duplex

J. Diagnóstico

K. Tratamiento

Comentario

L. Diagrama venoso (miembros inferiores)

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Pacientes

Datos de contacto

Motivo de consulta

Antecedentes no patológicos

Antecedentes patológicos

Antecedentes ginecobstétricos

Notas

Antecedentes heredofamiliares

Flebológicos

PEAP

Exploración física

Miembros inferiores

Pulsos

Diámetros

Eco-Duplex

Diagnóstico

Tratamiento

Diagrama venoso

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A. Demográficos

B. Motivo de consulta

C. Antecedentes personales no patológicos

D. Antecedentes ginecobstétricos

E. Antecedentes personales patológicos

F. Antecedentes heredofamiliares

G. Flebológicos

H. PEAP

I. Exploración física

Miembros inferiores

Pulsos

Diámetros

Eco-Duplex

J. Diagnóstico

K. Tratamiento

L. Diagrama venoso (miembros inferiores)

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