Panel del Doctor — Dr. Felipe Rendón

Nuevo paciente

A. Demográficos

Fecha

Nombre *

Apellido paterno

Apellido materno

Ocupación

Edad

Género

Religión

Calle

Colonia

Municipio

Estado

C.P.

Tel. casa

Tel. oficina

Otro tel.

Correo electrónico

B. Motivo de consulta

C. Antecedentes personales no patológicos

Tabaquismo

Alcoholismo

Adicciones

Medicamentos de uso regular

D. Antecedentes ginecobstétricos

FUM

Ciclo

G (gestas)

P (partos)

C (cesáreas)

A (abortos)

Método anticonceptivo

Papanicolau

Ex. Mama

E. Antecedentes personales patológicos

Diabetes

HTA

Renales

Alergias

Traumáticos

Notas adicionales

Pacientes

Datos de contacto

Motivo de consulta

Antecedentes no patológicos

Antecedentes patológicos

Antecedentes ginecobstétricos

Notas